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SHNE-HRS动态心电图远程监测2017专家共识

日期: 2018-11-15
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摘要

动态心电图(ambulatory ECG,AECG)常用于各种临床情况,以检测不易从常规心电图检出的心律失常。对心律失常进行精确实时地描述对于直接治疗至关重要,而直接治疗对诊断、预后及患者症状的状态有重要影响。来自各种各样的AECG记录系统的节律信息常常可使患者得到适当和特定的医疗和介入管理。本文详细阐述了AECG技术应用于临床实践以及临床研究的背景和框架。


一. 引言


  AECG远程监测通常用于评估与间歇性心律失常可能相关的症状,如晕厥、头晕、胸痛、心悸或气短。此外,AECG用于评估患者对抗心律失常药物治疗起始、调整或停药的反应,并评估特定临床情况下的预后。本文的目的是:①回顾当代AECG系统采集处理ECG信号的方法及结果解读;②综述AECG系统在心血管疾病管理中的合理应用;③提升标准,以提高AECG在临床实践中的准确性和适用性。


  本文基于1999 年至2009 年之间公布的专业准则,并着重专注于AECG技术的改进与发展及其对临床决策和实践的影响。

 

二. 动态心电监测的模式、技术和设备


1.动态心电监测技术和系统

  体外AECG用于日常活动中检测、记录和标记心脏异常活动,将床旁静息的10 秒12 导联标准ECG的功能进行了延伸。AECG无创,易于使用,相对便宜并且容易获得。


  伴随着无线网络技术的发展,特别是针对医疗应用优化的安全智能蓝牙(4.2 版本)的出现,仪器的小型化正随着微电子电路的发展而迅速发展。一些AECG设备还具有多个生物信号传感器,允许同时记录多导联的ECG以及呼吸频率、外周氧饱和度、体力活动、皮肤温度、动脉脉压和其它参数,以提供复杂疾病患者的综合评估。这些传感器将AECG功能从简单的心电图扩展到动态的生命体征监测。


  制造商和临床医生面临的挑战依然存在,在提供可靠性和功能性的同时,需要处理传输并安全地分析和存储大量数据。在无症状患者和罕见异常情况下,AECG 设备可使用长达数周甚至数月的非常长的记录周期。三极电极系统的耐受性差(特别是记录时间延长时)和皮肤的不良反应对患者的依从性构成挑战。表1 总结了现代AECG监测装置的一些特性。

 

SHNE-HRS动态心电图远程监测2017专家共识

 

(1)连续单导或多导导线传输外部记录仪(动态心电监护仪)

  AECG记录仪通常是小型、轻量的设备(200~300gm),应用软导线电缆和标准湿凝胶电极连续记录心电图数据。通过2 通道(两个独立的双极导联)、3 通道、12 通道或ESAI 导联形式进行记录。传统动态心电记录仪仅可以记录24~48h,而新一代设备允许记录周期长达30d。

  传统的AECG记录需要患者的积极参与,患者可以手工记录日志或当症状发生时按记录仪上的内置开关。动态心电数据记录后在专用工作站进行分析。


(2)连续单导或双导导线传输外部记录仪(贴片心电监护)

  可穿戴式贴片式心电监护仪由内嵌式电极构成,采用无线数据传输,是一类新型的动态心电图记录设备。这些经皮肤传导的可穿戴设备,使患者免除了对电缆电线和离散的电极片的需要,可以通过两个紧密排列的电极记录1 导或2 导电图并最长可以持续14d。轻薄的贴片严密地贴在患者左侧胸部,患者感觉很舒适,且其日常生活不受到干扰。由于它是防水的,当患者沐浴或运动亦不受影响。患者可以通过按按钮来标记症状发作,基于逐拍QRS波检测的专有算法可以诊断心脏的节律。长达7~14d的动态监测增加了心律失常的识别率。最新的贴片式心电监护仪还可记录患者体温、活动、呼吸、皮肤电反射。

  粘附式贴片心电装置由内置电极及带有纺织电极的传感器衬衫组成,患者更容易接受,从而改善了患者的依从性,延长监护时间。


(3)间歇性患者或事件激活外部记录仪(外部循环记录仪)

  间歇性自动触发循环记录仪是典型的单一双极导联设备。循环记录仪通常可以记录较长时间,从几个星期到几个月不等。连续记忆循环记录仪通常配备一个自动触发功能用来捕获“事件之前到事件后”心电信号至设备内存。间歇循环记录仪可以是外部设备,即“外部循环记录仪”(external loop recorder,ELR)或植入设备,即“植入循环记录仪”(implantableloop recorder,ILR)。ELR 和ILR 均可记录持续时间从几秒到几分钟的心电图(在某些情况下可持续记录1h,包括心律失常的起始),可以检测出症状性和无症状性心律失常(通过自动触发功能)。ELR 和ILR可以检测、记录和存储罕见的特定节律紊乱的发生(如停搏、心动过缓、阵发性室上性心动过速、室性心律失常)。ELRs 需要患者持续佩戴附着于胸部的包括电极导线的各种载体系统。事件检测时,ECG数据被存储为预定义的数量包括事件之前的时间(循环内存)和激活之后的时间。SYNARR- flash 研究记录显示,持续4周的ELR 监测在评价晕厥与心悸方面价值最大。

 


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(4)间歇性患者或自动激活外部事件后记录仪(外部事件记录仪)

  简单的非循环的后事件记录仪不是持续运转的。相反,这些便携式设备的内置电极的直接应用在胸部(或双手握住),在症状发生时记录一个非常简短的单导的心电信号。最近,新的基于智能手机的心电记录系统已经问世。通过嵌入智能手机机箱的紧密排列的不锈钢电极记录单导心电图。患者激活的后事件记录仪具有传送“近实时”的事件心电图数据的能力,使患者识别症状并及时激活记录仪。事件数据通常通过数字手机网络直接传送到数据监控中心进行即时分析。


  通知警报也会生成并直接发送给患者。


(5)体外实时心脏遥测监护系统- 移动心脏遥测装置


  移动心脏遥测装置(mobile cardiac telemetry,MCT)结合了AECG记录仪、外部事件记录仪和非循环事件记录仪的优点。通常,他们与传统的心电图电极一样,嵌入在贴片、项链吊坠,或是胸前带包中,是单导联心电图记录的装置。这些设备可以连续不断地使用,能够通过无线传输将实时数据流,一个传输循环,或单个事件的心电图通过无线直接发送至数据读取中心。最新的迭代可以连接到任何Wi- Fi接入点来传输数据。MCT数据在监控系统后台的一个读取中心进行处理。富有经验的技术人员对心律失常事件进行分析并发送警报给患者。MCT设备还配备了实时信号处理算法对心律失常进行检测。一些MCTs使用了多导联标准3通道全息记录线网电极系统。


(6)适当监测技术的选择

  选择适当的监测技术必须考虑到诊断能力、监测方式和风险分层的准确性。还需要考虑到成本效益、病人接受度、程度自动化、本地的可用性和经验,以及症状发生频率、患者整体临床状况及危及生命的心律失常发生的概率等(表1 和表2)。MCT提供了实时、全面的数据,无需患者参与数据传输过程。与AECG记录仪不同,这些设备可以即时传输信息;与循环事件记录仪相比,他们收集更多信息并克服数据传输的技术挑战,允许远程数据传输。这种大量的实时数据提供了比标准设备更高的诊断价值,但却给临床医生带来了一个潜在的负担,他们必须查看包括白天或晚上任何时间的大量的信息。相反,标准的AECG监测设备和循环记录仪价格低廉,容易获得。ECG分辨率直接取决于选择Holter 与贴片电极。表3 中总结了AECG技术的主要优势和局限性。

 

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2.动态心电图信号采集、处理和解读


(1)用于动态心电图的电极


  事实上,所有应用于AECG监护设备的有线和嵌入电极均采用湿凝胶电极。现在也可以使用嵌入衬衫/背心载体中的极化银纺织电极。所有心电监护电极必须符合ANSI/AAMI EC12:2000(R 2010)标准,并接受监管监督。AECG信号记录伪影持续存在于较新的电极中,特别是由于运动和受损的皮肤电极界面引起的电极中。


选择AECG应用的最佳监测电极对信号保真度至关重要。最佳电极应用包括以下几点:

  ①必要时备皮;
  ②通过用粗糙的纸或布擦拭该区域以去除死皮细胞;
  ③使用气密封装的电极;
  ④注意电极包装上的保质期。

(2)动态心电图的导联架构

 

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  理想情况下,所有AECG设备都应使用12 导联架构。然而,由于技术、患者耐受性和经济原因,只有少量的AECG监护仪具有12导联体系的功能。图1a所示的12 导联Holter 导联系统使用改良的标准Mason- Likar 导联体系。手臂电极被放置在三角肌内侧的锁骨下窝中,而左腿电极位于左前腋窝线的肋缘和髂嵴之间的中间。最近应用Mason- Likar 监测体系,多将手臂电极放置在锁骨外侧,而右腿电极放在胸骨上(参考身体电位)。心前电极放置在标准位置。当不能应用12 导联AECG监测仪时,可以使用“伪标准”导联系统。通常是2通道或7个电极的额面导联结构。


  EASI 导联体系(图1b)是一种减少到5 个电极的导联体系,其使用来自Frank 导联体系的E、A和I电极,并在胸骨顶部添加“S”电极以及身体参考电极以提供正交方向的信号。这取消了肋间隙确定并避免乳房干扰的需要。EASI 导联体系利用变换系数矩阵产生合成的12导联ECG。肢体电极通常会在受试者活动中产生信号伪影,由于EASI 没有肢体电极,非常适合AECG应用。


  目前,大多数贴片ECG监测仪、ELR、事件记录仪和MCT监测仪只有一个源自两个紧密间隔的嵌入式或有线电极的导联。各种各样的单导联配置仅在有线电极体系中可行,最常见的是改良的胸前V5(CM5)、胸前V3(CM3)导联和改良的下壁导联。可以在特定情况下选择特定的导联体系(例如,患者行AECG监测缺血的情况下,应当选择AECG导联结构来模拟在运动期间具有最大ST段改变的那些导联)。


  任何情况下,应用躯干来放置末端电极记录的动态心电图不能等同于标准的心电图,不能与标准ECG互换使用以进行序列比较。例如,12 导联心电图是长QT 综合征(long QT syndrome,LQTS)的可选择的诊断性检查项目,而AECG并不是。


(3)AECG数据处理

  目前,所有现代的AECG仪器都是数字化的,并受监管准则监督。AECG监测仪的前端通常是高度集成的芯片系统(system on the chip,SoC),负责波形保护(除颤器冲击)、模数转换、数字滤波和校准。


  AECG信号的处理首先从监测仪的生物电势信号采集前端子系统开始。共模抑制比或CMRR 是ECG系统应用的最重要的性能参数之一,并须经监管部门批准。驱动的右腿电路或“DRL”电路是添加到ECG信号放大器以减少电路的共模干扰。SoC提供具有内置可编程增益放大器的多通道同步采样,24 位,Δ-Σ (ΔΣ) 模数转换器(anolog- to- digitalconverters,ADCs),能够分辨小至微伏的信号。不幸的是,患者的身体也可以充当电磁干扰的天线,尤其是来自电力线的50/60 Hz噪声。该干扰信号导致出现比ECG信号本身大得多的电压,从而使其测量非常具有挑战性。右腿驱动电路用于通过主动消除干扰信号来消除干扰噪声。


  AECG 数字信号必须经过放大和低通滤波在SoC中防止出现混叠错误。然后,被带通和缺口滤波的数字AECG以消除或抑制由基线漂移、呼吸和较高频率噪声引起的低频噪声和由肌肉颤动引起的电磁干扰。一旦完成放大、过滤和平滑,可以进行AECG的分析。这个操作的最终结果是将AECG描述转换为P、QRS和T波形。全波形测量的数据,如持续时间、幅度、比率,来源于单导联数据或从同时获取的数学组合的各个导联数据并可存储在测量矩阵中。


  波形分类的准确性高度依赖于多导联体系中包含的信息的冗余度。一般来说,导联数目越多检测精度复杂程度就越高。

 

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(4)心电遥测心电数据传输

  MCT设备在2G和3G蜂窝通信系统(GPRS)上使用分组导向的移动数据服务,或者使用蓝牙与Wi- Fi 802.11b/g/n 中继站的组合。GPRS在安全控制上使用强大的算法和加密技术,包括用户身份机密性,用户身份认证,物理连接上的用户数据机密性,无连接用户数据机密性和信令信息元素。使用蓝牙的安全功能传输数据通过中继MCT(智能手机、平板、专用传输设备)传输数据到远程中心。新推出的智能蓝牙低功耗最新MCT设备使用的协议也具有强大的安全措施。继电器类型中最薄弱的环节的AECG数据传输是在互联网上广泛使用的HTTPS数据传输协议。

 

(5)AECG分析和解读

  目前存在许多ECG 处理算法。大多数是专有的,并且很少有关于他们记录的临床准确性的数据。


  开发人员通常使用注释的MIT- BIH ECG 和心律失常数据库可在physionet.org上获取,以调整其算法。所有AECG数据使用专门的计算机工作站以离线方式进行处理,而MCT和补丁ECG数据始终在专用阅读中心处理。处理算法检测和记录异常节律或传导异常,并提供室上和室性节律紊乱的定量分析(所谓的“心律失常负荷”)。额外的算法还可以分析ECG信号的多个参数,如ST段偏移评估、心率变异性(heart rate vaiability,HRV)、QT 离散度和T 波变化、T 波电交替(T- wave variability,TWA)、心率震荡(heart rate turbulence,HRT)。


(6)AECG和MCT检测到的心律失常解读缺陷


  ECG人工干扰目前公认有两个主要类型。一组包括与身体运动,皮肤电极接触的暂时性损伤,电极连接松动,功能障碍的导线,骨骼肌电位和环境噪声有关的人工干扰。这些可以产生偏差,可以模拟各种心律失常,因此被称为假性房性心律失常,例如心房扑动或颤动(图2a)或伪室性快速性心律失常(图2b、c)。第二组人工干扰可能与老化的记录系统中的电极接触或记录仪间断损伤的问题有关,这可能导致磁带减速或间歇停止。这些伪差因其可以模拟窦性停搏导致假性停搏,起搏器故障或高度房室传导阻滞。大多数人工伪差可以从同步多通道ECG识别。


  与更常见的AECG伪差的作用相反,技术人员或临床医生在ECG记录中识别真正的心律失常发作的错误可能会导致潜在的更严重的影响。这个问题在医院心脏遥测服务中显得更为常见,并高度需要对这项服务的技术和临床工作人员进行AECG的监测和解读的培训。

三. 第二部分:临床适应证———诊断

1.晕厥
  晕厥可能由原发性心电问题(心动过缓/ 心动过速)或血流动力学原因所致。动态心电图可用于识别缓慢型心律失常(如窦性停搏、房室阻滞)或快速型心律失常(如持续性室速)及心室颤动。

  相当数量的低危患者并不需要收住院进一步检查,门诊行动态心电图可作为一个选择。

  若要证实晕厥的原因与心电系统有关,症状/ 节律的相关性依然是这一诊断工作的基石。监测模式的选择取决于晕厥事件发生的频率。有时,单一的体表12 导联心电图就足以建立症状和心脏节律之间的关联(如完全性心脏阻滞);然而更多见的是,由于晕厥一过性及间断发作的特点,导致晕厥的病因往往不能明确,需行进一步长时间的监测。

  许多不明原因晕厥的患者都会应用动态心电图。动态心电图的使用基于以下两个目的:①捕捉到一次严重的心律失常事件,它本身足以导致晕厥,或者能够预示发生更严重心律失常事件,亦或该心律失常事件本身就足以指导干预治疗;②建立反复发生的临床症状与心律失常事件的相关性,且该心律失常事件可指导治疗;或者同等重要的,证实在反复发作的症状同时未出现心律失常,可以有效排除心律失常导致的晕厥。一个短期Holter 监测的研究发现,4%的患者症状发生时伴有心律失常,而17%的患者在症状出现时不伴心律失常。

  记录仪的类型及记录的时长应根据个体患者的病史选择,但总体而言诊断率有限,并且依赖于临床症状发作的频率。延长记录时长可能提高诊断率。在一项研究中,与48h Holter 相比,为期1 个月的ILR监测使获得症状- 节律相关性的可能性从22%提高到56%。在另一项研究中,对于选用循环心电记录仪作为首诊方法的患者,记录到症状- 节律相关性的中位数时间为16天,而监测1 个月以后,87%的患者建立了症状- 节律的相关性。在有些研究中,应用ILR 行更长时间的监测可进一步提高晕厥的诊断率,某些研究中可高达85%。

2.心悸

  心悸是动态心电图最常见的指证,也是最初研发动态心电图的主要原因之一。高达20%的门诊患者表现为心悸,而其中大部分为良性原因。尽管高达1/3 的心悸患者仅依靠详尽的病史、体格检查和12导联心电图便足以明确诊断,但对于其余的患者,动态心电图是最为经济有效的临床工具。

对于下列不能解释的心悸患者,有指证应用动态心电图监测来了解症状- 节律的相关性:

  ①当病史、体格检查和12 导联心电图提示存在心律失常的可能性;
  ②已确诊结构性心脏病、心源性猝死的家族史或患有已知心律失常风险的离子通道病;
  ③当患者要求对其症状进行再评估及详尽解释时;
  ④当症状需要治疗,而具体治疗方案需要依靠正式的心律失常诊断时(如消融、抗心律失常治疗)。

  对于不能解释的,耐受良好却反复发作的心悸,动态心电图监测是诊断的关键工具。在选择设备时,应将临床表现及心悸发作频率纳入考虑范围。对于心悸每日发作频繁,或者能可靠地重现症状的患者(如体位诱发或劳力诱发心悸),应选择传统的动态心电图监测仪(24~48h)。患者用日记的形式记录心悸发作时间十分重要。监测到的自发性心律失常与临床症状心悸的相关性差异很大,并且其相关性很低。环状心电记录仪和交互式心电图记录仪仅在患者激活监护仪时才保存、发送心电图,适用于发作不频繁以及心悸无法预测的患者。这种设备能够提供心电与症状更好的相关性,但要求患者保持警觉并及时激活记录仪。

  与24h Holter 相比,连续环状记录仪提供较高的诊断率,并已被证实更加经济有效。已被证实,为期2 周的心电监测可实现诊断率及相关费用之间最好的平衡。动态心电图的诊断率与动态心电图监测的时长直接相关,并依赖于研究人群中“精确报告者”的比例。确诊的节律异常典型地反映了研究人群中心律失常的发生率(表2)。

3.胸痛和心肌缺血

  动态心电图监测可应用于胸痛病因的诊断,识别那些体表心电图没有显著表现的不典型胸痛,以及评估缺血负荷,即缺血时长与ST段压低程度的乘积。大部分冠脉疾病患者动态缺血的发生是无症状的,因此客观的心电图监测(如动态心电图)可用于判定日常活动中缺血的严重性。


  对于缺血的诊断,ST段压低应至少0.5~1.0mV(0.5~1.0mm),在恢复至基线前至少持续1min。在冠脉造影诊断的胸痛患者以及已知冠心病患者中进行连续心电监测所测得的ST段压低的敏感性(62%)及特异性(61%)与应用相同位置导联行平板运动试验所得的敏感性与特异性相近(分别是67%和65%)。用动态心电图监测,接近一半的稳定型冠心病的患者表现出可能反映缺血事件的一过性ST段压低。这包含重要的提示预后的信息,超过平板运动试验中获得的发现。在一项研究中,经过多因素校正,只有在动态心电图监测中出现ST段压低以及在运动试验中无ST段压低显著提示预后不良。在不稳定冠脉综合征的患者中,无症状缺血可提示短期及长期风险。

  动态心电图监测还可应用于变异型心绞痛这一罕见综合征患者的诊断及处理,但血管痉挛治疗有效性的证实主要还是依赖于心导管的诱发试验。

  在罹患ST 段抬高型心肌梗死(ST elevationmyocardial infarction,STEMI)的患者中,通过经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention,PCI)早期再灌注始终是关键性的治疗措施。由于PCI 只能在特殊的机构完成,故院前诊断有特别的实用优势:直接急诊转运至最佳的造影机床旁,绕过急诊病房,并准备急症PCI设施及相关治疗。急诊转运系统必须有能力记录12 导联心电图并将心电图上传至可以娴熟解读心电图的中心。丹麦健康系统正式推行这样的系统已有数年,每年约处理4000 份心电图,观察到81%的通过心电图院前诊断为STEMI 的患者施行了急症PCI,其中假阳性率在较低的可接受范围内。这一快速分诊系统可降低30 天死亡率,进一步说明技术的可行性以及对临床的显著影响。


4.儿科患者的特殊考量

  儿科患者的动态心电图需特殊考量。应用指证与成人相似,很大程度上取决于症状发作频率及持续时间,同时亦用于危险分层和评估治疗效果。

  心悸是常见症状。10%~15%心悸患儿可在动态心电监测时记录到心律失常与心悸的相关性。相反,同样的症状能在将近50%的患者中监测到窦速。一个495 例患儿的单中心试验中,48%的患者经由心电事件监测仪(transtelephonic electrocardiographic eventmonitors,TTMs)可以得出有价值的诊断。相反,该研究中>50%的患者在有症状时未能传送一份清晰明确的心电图,更凸显了需要患者激活的设备在儿科人群中应用的局限性。这项研究受年龄相关的依从性影响:多数儿童(<5 岁)不能配合事件驱动的监测。临床医生通过让父母、看护者甚至老师来提供触发以避免这一问题。当然,在时间敏感事件中,监护人替代却并不总是可行,这仍是这类设备的最大局限性。

  晕厥的发生限制了患者激活的动态心电图对病因的诊断。短暂的意识丧失阻碍了患者的触发行为。因此,临床医师推荐门诊患者用不依赖患者行为的连续记录心电监测。在某些情况下,ILR 可以确保捕捉到晕厥事件。儿科人群中心源性胸痛发生率极低。

  在一项大规模前瞻性研究中,<5%的胸痛患者确诊为心源性胸痛。因此,虽然动态心电图拥有较低的诊断率,但可用于排除心源性或心律失常相关病因导致的症状,可使患者和家属安心。

  动态心电图可用于风险评估。对于无症状的预激综合征患者,最新的指南推荐用运动负荷试验来检测心跳间的预激消失。这可能要通过动态心电图来完成,尽管它的导联分析和图形质量不如在正式运动负荷试验中12 导联节律评估中所获得的那些。
动态心电图是对先天性心脏病患儿系列评估的一个相对常规的部分。例如,对于先心病修复术后的患者或显著残留血流动力学异常的患者,动态心电图是Ⅰ类推荐。在成人先心患者监测心律失常和/或传导阻滞,动态心电图是Ⅱa 类推荐。对于肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy,HCM)的患者,非持续性室速的出现被认为是猝死的显著危险因素。先天性完全性心脏阻滞的患者中起搏器植入的指证大部分取决于Holter 监测上出现的持续停搏时长、低平均心率或复杂的室性异位搏动。


  尽管在儿科患者中存在重要局限性,动态心电图仍成为儿科患者节律评估的标准诊断工具。随着技术改进、设备更加兼容以及对于我们的“小”患者更加轻便(如持续监测补片技术),这些设备应用将更加广泛,同时诊断水平将毫无疑问得到提升。

 

四. 临床适应证———预后和危险分层


  动态心电图常用于检测一过性心律失常、电干扰或自主神经功能紊乱,从而对患者进行危险分层,然而其价值在不同临床情况下有较大差别。对于不存在结构性和/或心脏电生理异常的患者,动态心电图的预后判断价值通常较弱。


1.缺血性心脏病与心肌梗死后患者


  通常认为室性期前收缩(premature ventricularcomplexes,PVCs) 和非持续性室性心动过速(nonsustained ventricular tachycardia,NSVT)与急性心肌梗死恢复期患者死亡风险增加有关。非ST段抬高型急性冠脉综合(non- ST- segment elevation acutecoronary syndrome,NSTE- ACS)患者在确诊48h 后发生NSVT(≥3 跳,≥100bpm)则提示死亡风险增加。
对NSTE- ACS 患者行持续7d 心电监测的MERLIN- TIMI36 研究报道,超过半数的患者存在至少一阵NSVT。另外,不管既往是否存在心肌梗死,无论短阵(4~7 跳)或是长程NSVT(≥8 跳)均可导致年心源性猝死风险增加2.3~2.8 倍,尤其是存在心肌缺血时。确诊NSTE- ACS 48h 之后发生的短阵NSVT可导致年心源性猝死风险增加2.9~3.7 倍,而确诊后48h 内发生的短阵NSVT则不存在相似的风险。可能由于获得这些动态心电图结果后未能实施有效的干预治疗措施,导致其在临床实践中的运用受到限制。

  在住院的心肌梗死患者急性期后(≥24h),NSVT的出现与持续性室性心动过速的发生率及死亡率升高有关。出院后NSVT对于心肌梗死后的患者预后意义有限。NSVT的监测对心肌梗死患者死亡率的预后价值较低,而仅作为心律失常事件时,则无提示预后的价值。虽然ATRAMI 研究中24h 动态心电图所记录的NSVT为不良预后的独立预测因素,而且其在危险分层中的作用越发受到关注,但如今心肌梗死患者多接受充分的再灌注及β 受体阻滞剂的治疗,因此NSVT不再是远期死亡的独立预测因素,尤其当其它协变量如左室射血分数(leftventricular ejection fraction,LVEF)被考虑在内时。因此,动态心电图检查未常规运用。
心肌梗死患者出院后,左室瘢痕及心肌重构可能是持续性或阵发性室性心律失常发生的电生理基础。尽管80 年代及90 年代初期发表的梗死后研究显示,频发PVCs及NSVT为伴有左室功能障碍的心肌梗死患者心律失常及心源性猝死的强预测指标,但如今NSVT的独立预测价值未被证实。上述矛盾可以用不同患者人群24h 动态心电图检查所记录时长差异较大所解释。

  另一方面,研究显示,NSVT 为保留射血分数(LVEF > 35%)的心肌梗死患者心源性猝死的强预测因素,且独立于糖尿病、年龄、左室射血分数等。伴有在程序性心室电刺激过程中可诱发的持续性室性心动过速的NSVT增加心源性猝死风险。MUSTT研究的后续试验显示,对于左室射血分数为35%~40%的心梗后患者,将动态心电图检查监测NSVT作为电生理指导ICD植入可改善预后。


  总之,对于接受再灌注及β受体阻滞剂治疗的心肌梗死患者,当左室射血分数等其他协变量被考虑在内时,NSVT并非远期心源性猝死的独立预测因素。

  在有关缺血性心力衰竭患者的研究中,动态心电图检查记录的不规律室性活动的预测价值现仍未确定。然而,长程(>8次)及快室率(>120 bpm)NSVT可能为进一步运用无创甚至有创检查探索心源性猝死风险提供依据。临界射血分数(如35%~40%)患者记录到的NSVT可提升危险分层及确立ICD的需要。

2.非缺血性扩张型心肌病

  非缺血性扩张型心肌病(nonischemic dilatedcardiomyopathy,NIDCM)可能由多种原因导致。心动过速性心肌病可能由伴有快速和/ 或不规则室性应答的房性心律失常或者频繁的异位室性起搏引起。

  在这样的病例中,动态心电监测可以有效评估心率以及异位起搏的频率和复杂情况,以便明确诊断和/或评估消融等侵入性检查的适应证。


  NIDCM患者多死于心源性猝死或心力衰竭进展。理论上,动态心电图可监测NSVT发作的情况以及其他基于Holter 的危险指标,从而作为评估心源性猝死危险分层的手段。然而,与缺血性心肌病患者的报道相比,动态心电图在NIDCM患者中的预测价值相当低而且仍有争议。


  NIDCM患者NSVT 的发病率从33%到79%不等。Iacoviello等在随访中发现NSVT会导致心律失常事件的风险升高3 倍,并且结合低LVEF 和异常的QT改变后,预测价值提高。在Marburg心肌病研究中, 单独评估NSVT与心律失常事件风险增加无关;然而,当联合低LVEF 时其风险增加了8 倍。deSousa 等的一个Meta 分析显示NSVT 是独立于LVEF的预测NIDCM和LVEF减低患者SCD的具有统计学意义的指标。Goldberger 等的一个基于45 个研究,覆及6000 例患者的更新近的Meta 分析发现,单独评估NSVT是心律失常终点的一项显著的风险预测因子(OR = 2.92,p<0.001),心律失常终点定义为突发或心律失常性死亡、心脏停搏、植入型心脏复律除颤仪(implantable cardioverter defibrillator,ICD)治疗以及证实的VT/VF。NSVT的阴性预测价值高达90%;然而,NSVT的阳性预测价值只有20%。本研究总结了多种风险分层的预后作用,并发现不良结局的最佳预测因子是TWA、左室舒张末容积、EPS、信号心电图、LVEF、QRS间期及NSVT。自主神经功能障碍的指标如压力反射感受器敏感性、HRV及HRT等均无统计学意义。总体来说,NSVT的相关数据较薄弱,在这一类人群中不支持无创技术的常规使用。

3.肥厚型心肌病

  晕厥和心悸是HCM患者最常见的症状。AECG监测发现多达30%的HCM患者伴有NSVT。因为晕厥是HCM患者发生SCD的危险因素,所以要对这部分患者进行详细检查,包括心电图、运动试验以及动态心电图。2011年的美国ACCF/AHA指南推荐进行24h的动态心电图监测,而2014 年的ESC指南推荐对患者初始临床评估时行更长程的48h 动态心电图监测,以检测患者是否存在房性或室性心律失常(Class IB)。

  高达38%的HCM患者可以出现阵发性室上性心动过速(包括心房颤动)。根据ESC指南,左房内径≥45mm(心房颤动和中风的危险因素)的HCM患者应每隔6~12 个月进行一次48h 的动态心电图检查,以检出心房颤动甚至是没有症状的心房颤动。

  动态心电图是HCM患者SCD危险分层中至关重要的工具,特别是对于年轻患者。尽管NSVT的阴性预测值很高(95%),但阳性预测值却很低。48h 动态心电图监测发现的NSVT(定义为连续≥3 个且频率≥120bpm的室性早搏)以及临床病史和超声心动图是推荐的一线评估指标。ICD植入前动态心电图发现长程NSVT 事件预示着适合ICD 治疗。如果NSVT严重性指标(心率×持续时间/100)大于28,那么患者植入ICD的可能性增加5 倍。对于药物治疗室性心动过速的患者可以复查动态心电图来评价治疗的效果。

  在随访中,对于有提示心律失常症状的患者需复查动态心电图,或者常规每隔1~2 年复查一次动态心电图,以评估NSVT的发作(class Ⅱa),或者无症状的心房颤动事件(classⅡb)。ESC指南推荐对所有患者行更长程的动态心电图监测(48h),而对于窦性心律伴左房内径≥45 mm的患者需要更加频繁地进行动态心电图监测(每6~12个月一次)。

4.致心律失常性右室发育不良/心肌病


  致心律失常性右室发育不良/心肌病(arrhythmogenicright ventricular dysplasia/cardiomyopathy,ARVD/C)可导致SCD或慢性进行性心力衰竭。患者可无临床症状,也可表现为心悸、头晕或者晕厥。这些临床表现可能与频发室早或室性心动过速发作有关。


  对于所有疑诊ARVD/C的患者,初始病情评估均应包括24h 动态心电图监测。为了能更好地捕捉到心律失常,可以适当延长监测时间。患者室早负荷的日间变异率非常高,但Camm等研究发现90%患者行24h 动态心电监测就足以记录到每日大于500次的室早,即可达到诊断该病的最低标准,而延长监测至96h只是提升到了95.5%。


  对于已经植入ICD的患者,动态心电图也很重要。发作非持续性室性心动过速或者室性早搏大于1000次/24h 预示ICD可能会放电。若室早发作大于1000次/24h,ICD放电风险增高3 倍。ARVD/C患者发生房性心律失常可能会导致ICD不恰当放电,而且与心脏移植高风险、高心源性猝死率有一定的相关性,因此房性心律失常的识别也是至关重要的。


  所有ARVD患者的一级亲属在进行病情评估时均应行动态心电图检查。右心室起源的室速或者室早发作大于200次/24h 预示可能有家族累及。对于疑诊ARVD 的患者应该多长时间重新评估一次病情,至今仍未达成共识,但至少每年一次是有必要的。在对许多ARVD/C患者亲属进行的为期4 年的跟踪随访中发现,可以记录到的心电异常(比如心电图或者Holter)可能先于心脏结构变化而出现。甚至在体表心电图正常情况下,复杂性室性心律失常也可以发生。


5. Wolff Parkinson White综合征


  动态心电图可用于评估Wolff Parkinson White综合征患者的旁路传导特性。如果旁路前传不应期较短,房室旁路的快速传导可导致心源性猝死,尤其在房颤发作时。在持续动态监测时,间歇性预激或者预激突然转为窦性心搏往往预示着低风险,比如房颤伴预激时最短RR 间期大于250ms。动态心电图对于发现WPW综合征合并阵发性房颤也有一定意义。

6.遗传性原发性心律失常综合征


  心脏离子通道病包括一组异质性遗传病,比如长QT或短QT综合征、Brugada 综合征、儿茶酚胺介导的多形性室速(catecholaminergic polymorphicentricular tachycardia,CPVT)、早复极综合征以及特发性室速。体表心电图是诊断上述疾病的先决条件,同时也可以预测猝死的风险。离子通道病的心电图表现是多样的,因此,对于那些可能预示着某种疾病的一过性心电变化,动态心电图监测是有价值的。而目前在遗传性原发性心律失常综合征患者的诊治过程中,动态心电图发挥的最重要的作用就是心律失常的检测及危险分层。

(1)长QT综合征

  长QT综合征是一种遗传性离子通道病,其特点是QT间期延长,有晕厥倾向,可发生心脏骤停或猝死,这些临床表现均与QT间期延长导致的多形性尖端扭转型室速相关,此种室速可恶化为室颤。QT间期一般在体表心电图上测得;而动态心电图可以体现QT间期的一过性延长,和(或)与心率不匹配的QT间期。复极化异常往往与心率快速变化时的心动周期相关。在RR间期进行性延长或缩短时,QT间期在生理范围内与心率呈线性相关;而在RR 间期迅速变化时,QT间期并不会发生与心率相适应的充分改变。

  RR 间期呈“短长”周期变化,可能预示着LQTS患者室速的发作。动态心电图可监测T波异常,R on T现象,T波电交替(不祥的征象),持续性或非持续性室速(特别是尖端扭转型室速),以及QT间期延长。对于QT间期>500ms的患者可确诊LQTS,而QTc<500ms
的患者建议经常行运动心电图试验或24h 动态心电监测。在运动心电图试验或24h 动态心电监测过程中,当心率<100bpm时,QTc>500ms则提示LQTS;而QTc<500ms 是在正常生理范围之内。QT间期不随心率变化而相应改变,甚至是QT间期的一过性延长,都是有助于临床诊治的发现。

  动态心电监测对明确诊断或对于诊疗计划的制定是否有帮助(比如植入ICD或药物增减剂量)仍无定论。12导联心电图仍是诊断该病的金标准,然而,在随访中发现,动态心电图可用于评估药效及可能的药物不良反应,如心动过缓。可通过动态心电图检测QT间期延长的变异度这一非侵入性方法进行心电图风险分层。QT间期延长的变异度是体现心电不稳定性的指标,也因此与心源性猝死的高风险相关。

(2)短QT综合征

  短QT综合征是一种心脏离子通道病,患者QT间期≤340ms,临床上易发作房颤和SCD,但无心脏结构性异常。对短QT综合征患者的大数据分析发现,24%的患者有晕厥史,14%的患者以晕厥为首发表现。31%患者会因发作房颤或房扑而出现心悸。动态心电图对于短QT综合征患者晕厥、心悸的病因诊断,特别是房颤发作的检测大有裨益,而对疾病诊断及保护性治疗的作用相对较小。


(3)Brugada综合征

  Brugada 综合征是一种原发性遗传性电活动异常,以心电图右心导联异常复极波和致命性室性心律失常倾向为特征。Brugada综合征Ⅰ型心电图改变表现为V1、V2 导联J 点上移2mm,ST段弓背向下型抬高以及T波倒置。此种心电图改变可自发出现,也可通过激发试验诱发而出现。Brugada综合征患者的心电图变异度很大,亦可在一定时间后由Ⅰ型转化为其它类型。正常心电图和异常心电图也可以相互转化。因此,有人认为12 导联动态心电图可有助于揭示疑诊Brugada综合征患者心电图的动态变化。近来,Cerrato 等分析了251 例Brugada 综合征患者动态心电图中的Ⅰ型Brugada 波,其中30%患者的Brugada 波是自发出现,70%是继发于药物。他们研究发现,在初始为药物导致Brugada 波的患者中,有20%可后续检测到间断自发出现的Brugada波。短暂出现的Brugada波主要集中在下午12点到18点。作者指出,12 导联动态心电监测可作为一线诊断流程中的筛查试验,从而尽量规避诱发药物应用带来的风险。而且12 导联动态心电监测时,与常规位置相比,将V1、V2导联电极置于第三肋间可更敏感地检测到Ⅰ型Brugada波。另外,动态心电图亦可用于检测其它类型的心律失常或其它心电表现,如房颤、ST- T电交替、自发性左束支阻滞或室性早搏,这些可作为无症状Brugada综合征患者的支持性诊断。


  植入ICD 是Brugada 综合征患者的救命措施,但即使有临床症状,患者的诊断也非常困难。因此,当有些晕厥患者病因无法解释,但因家族史、特征性触发因素(比如发热或者特定药物)而疑诊Brugada综合征时,可以考虑延长动态心电图监测时间,V1、V2导联电极放于第二或第三肋间都可以。


(4)儿茶酚胺介导的多形性室速


  CPVT是一种罕见但是死亡率非常高的遗传性离子通道病,它以运动或情绪诱发的心悸和(或)晕厥为特征,无心脏结构性改变,好发于青春期早期。CPVT患者发生SCD的风险与肾上腺素诱导的双向性多形性室速相关。鉴于静息体表心电图对诊断CPVT毫无帮助,因此建议行进一步心电图评估或诱发试验,如动态心电图可监测日常活动或情绪应激下的室速发作,而最重要的是运动负荷试验可评估室速发作与儿茶酚胺增加的关系。心室异位心律通常在心率110~130bpm时出现,而且随着心率加快,发作的次数和复杂程度也会相应增加。儿茶酚胺介导的房性心律失常也很常见。


  动态心电图可用于检测CPVT患者药物治疗有效性。先前的HRS/EHRA/APHRS声明推荐CPVT患者定期行动态心电监测及运动负荷试验,以确定室性心律失常发作时的心率情况,同时可以评估心律失常治疗是否有效,但动态心电监测上的无症状性室早并非预后不良的指标。


(5)早复极综合

  长久以来,早复极综合征一直被认为是一种良性心电图改变,但自从Haissaguerre 等的一篇文献发表以后,早复极综合征受到了更多的关注。若干研究表明,下壁或侧壁导联J 点抬高经常见于特发性室颤的患者。然而,这样的心电图表现在普通人群中发生率亦可高达31%。根据HRS/EHRA/APHRS专家共识,尽管绝大部分早复极现象是通过常规体表心电图发现的,但动态心电图有助于记录早复极现象,尤其是在室颤幸存者发生心动过缓时。在已植入ICD的电风暴患者,J点抬高幅度增加会先于室性心律失常而出现。

(6)特发性室颤

  特发性室颤属于排除性诊断,对心跳骤停患者的详细评估应包括个人史和家族史、心电学(体表心电图、平均信号心电图及动态心电图),用以排除心脏结构性病变的影像学方法、电生理检查、心室活检以及基因检测。动态心电监测被推荐用于特发性室颤患者的一级亲属的病情评估。


7.透析与慢性肾脏病


  终末期肾病(End- stage renal disease,ESRD)的病死率极高(每年达20%),并且该病患者的心血管事件死亡率是一般人群的100 倍。SCD是透析患者最常见的死因。

  然而,关于ESRD患者在透析间期无症状性心律失常发生率的数据并不多。有几项24~48h 动态心电图监测研究曾报道透析期间与透析后的心律失常负荷及SCD特定心电图改变的发生情况,结果并不一致。Burton、Jefferies、Selby和Mcintyre 的研究显示,与透析后的观测期相比,室性早搏和室性心动过速更容易发生在血液透析时,并且其发生与心肌顿抑有关。22%的透析患者经动态心电图诊断为无症状性心肌缺血,并且其发生与透析期间及透析后的室速/室颤密切相关。透析期间动态心电图监测的研究发现,QRS 波电压和心率逐渐增加,T 波振幅减小,心律失常发生率也有所增加。Green 等曾报道,透析期间微伏级T波电交替出现频率增加,但在随后的2.6 年随访中并未发现其与心血管事件有关。


  Poulikakos等的研究显示,在透析过程中,T波形态会发生统一的依赖心率的变化,而QRS- T夹角的改变因人而异,并且与甲状旁腺激素水平有关。


  最近,Buiten 等的研究显示,透析操作本身与房颤的发生有关。接受腹膜透析的患者发生房颤的频率显著降低,而在血液透析期间及透析操作过程中,房颤发生的频率明显增加。因此,透析期间进行动态心电图监测可以帮助无症状的病人尽早确诊房颤,有助于开展包括抗凝在内的适当的房颤治疗。

8.神经和肌肉疾病


  自主神经系统平衡失调可以通过动态心电图,尤其是HRV分析进行研究。HRV降低通常与交感神经张力升高或副交感神经活动减少有关。自主神经系统的激活可以促使多种心律失常发生,包括缓慢性和快速性心律失常。癫痫与心律失常密切相关。癫痫发作期的数据显示癫痫发作之前常出现窦性心动过速,且常伴有心房和心室的异位搏动。然而,癫痫发作期致命性心律失常和猝死的发生比较罕见,发生率约为千分之二。心律失常的触发和癫痫发作可能存在相同的细胞机制。


  强直性肌营养不良是一种主要影响骨骼肌的渐进性遗传性疾病,常伴随严重的心脏并发症。在该类患者中可观察到各种缓慢性心律失常,包括窦房结功能障碍、束支传导阻滞和各种房室传导阻滞。患者还可能出现房颤和持续性室性心动过速。此外还有心脏骤停和室颤导致猝死的报道,部分患者可能通过安装起搏器或ICD获益。动态心电图可用于发现该类患者心律失常的发生,指导特殊装置的使用和临床治疗,但目前指导其具体临床应用的数据还比较少。

9.睡眠呼吸暂停


  睡眠呼吸暂停综合征是一种常见的呼吸障碍,发病率在一般人群中为2%~4%,其中男性患者几近女性患者的2 倍。但是目前存在严重的漏诊。


  最近的研究表明,心律失常和心脏传导紊乱在睡眠呼吸暂停的患者中很常见。

  多导睡眠图是诊断睡眠呼吸暂停的基础,可以检测多种心律失常(如房室阻滞、窦性停搏、非持续性室性心动过速和阵发性房颤等)。由于多导睡眠图尚未普及,并且逻辑上较繁琐,因此有必要通过操作简便、价格低廉的诊断方法来筛查高危人群。有研究者提出可以采用动态心电图,除了记录常规的动态心电图数据之外,还提供关于病人睡眠时间的描述。一些商用分析系统能够通过特定指标的算法发现呼吸暂停,例如:①呼吸相关的窦性心律变化,即受自主神经系统调节的窦性心律失常;②R 波振幅的改变,这是利用胸壁呼吸运动导致的心电图电极间距离的细微变化。不过,这些技术还有待进一步验证。


10.运动员及赛前筛选


  运动员所进行的心律失常监测在某些方面与其它情况下的监测是不同的。对运动员来讲,疑似心律失常症状作为SCD先兆的情况比较罕见,可能提示其它潜在的可治疗的严重疾病或心律失常。另一方面,可能无需因可疑但良性的症状过度地限制活动。


  评估运动员应采用循序渐进的方法。首要的是了解症状相关的病史特点,及其是否与特定比赛或体育活动有关。其次,排除可能伴随或引发心律失常的重要心血管疾病也很重要。


  可以采用心电图等无创检查来明确是否存在与症状相关的潜在的结构性病变,进而决定是否限制运动员的竞技运动。心电图中可能出现明显指征提示致心律失常的具体病因。然而,对很多竞技运动员来说,运动本身就会引发这些症状及潜在的心律失常。此外,任何症状和/或心律失常都有可能是一过性的。因此,在依据运动情况、是否为运动员、症状表现、合并症以及家族史等对病人进行评估后,需要进行动态心电图等进一步检查。


  在以下情况中,运动员进行动态心电图监测的获益显著:①运动员被诊断患有心血管疾病,但尚未引起活动受限;②其它方法无法确诊或明确症状产生的原因;③体育运动诱发症状,并可能诊断为心律失常。心电图监测可用于明确初步诊断或作为评估心律失常治疗效果的监测工具。动态心电图应被当作联系症状(如晕厥、心悸)与心律失常的工具。另外,对于无症状的病人来说,若初筛时心电图提示高密度或复杂性心室异位节律,动态心电图有助于量化室性心律失常负荷。室性异位节律频繁发生可能提示潜在的心脏疾病。此外,一些已知的心脏疾病(如先天性主动脉瓣狭窄、低危性心肌病)和基线心电图异常(如房室传导阻滞、束支传导阻滞)可进一步做动态心电图辅助诊疗。


  心电监测的类型取决于症状发生的频率、严重程度、持续时间和症状发生的环境。此外,还取决于参与的运动类型,以及被评估的心律失常和症状类型。没有哪一种监测手段是最优的,要个性化地制定监测方案。


  节律紊乱本身并不一定引起症状,有些节律紊乱的发生可伴随或没有症状。另一方面,患者可能同时发生多种节律紊乱,记录到一次无症状性节律紊乱并不一定意味着高风险。

 

五. 基于Holter 的自主神经张力和复极指标应该改进ICD 植入的候选人群的选择。需要ICD植入的患者按照现行指南仅有20%得到治疗。


  另外,当前的指证忽视了很大一部分易于发生猝死的患者,他们的LVEF相对保留。SCD的多因素病因分析(包括结构基础、自主神经功能功能不全和复极异常)可能会提高特异性。

1.心率变异


  通过Holter 分析的心率变异是最早的,也是应用最广泛的危险分层工具之一。通过分析每次心搏RR 间期的变化检测自主神经系统张力。很多研究证实HRV减低与死亡率(包括心血管死亡)密切相关,但却与SCD不相关。


  HRV的测量方法包括包括频域分析、时域分析和非线性分析。频域分析参数需要数据稳定,在控制的情况下短时程记录,也可以采集24h 数据,全周期都计算每5min 时段的平均值。时域分析参数测量通常基于一个长时程记录下正常NN间期的变化,通常包含清晨和夜间在内的18h时程。时域HRV参数中应用最早、最简单以及使用率最高的的指标是全部窦性心搏间期的标准差(standard deviation of all NNintervals,SDNN)。非线性HRV 分析极少依赖预处理,而且能更好体现RR 间期变化的复杂性。
已经连续有关于心肌梗死后患者和心力衰竭患者HRV降低的报告。HRV异常与临床相关性早在20世纪80年代就已被认识到,换言之即交感神经张力增加和/ 或迷走神经张力降低可作为全因死亡率的预测指标。Kleiger 等首次报告了SDNN<50ms的心肌梗死后患者的死亡率比SDNN>50ms 的心梗后患者高5倍。多个研究一致性证实了HRV在全因死亡和心力衰竭进展中的预后价值。新近报道的一些应用β 受体阻滞剂和早期再灌注治疗心肌梗死的队列研究结果相互矛盾。REFINE 研究观察了322例伴有LVEF<50%的急性心肌梗死患者,结果未能证实SDNN减低在心源性死亡或复苏后心脏骤停中的预测作用。相反,CARISMA研究发现,在312例急性心肌梗死患者中,心梗后6 周评估的SDNN、极低频(very low frequency,VLF)分量、高频(high frequency,HF)分量和分型标度分量能独立预测全因死亡率和循环记录仪记载的心律失常事件。已有文献报道,在心衰患者中,HRV减低是患者心衰恶化以及确认需要心脏移植或因泵衰竭导致的死亡风险升高的一个有效标志。针对当前心衰患者的GISSI 动态心电图亚组分析显示:SDNN、VLF、LF 以及去趋势震荡分析是心血管死亡的独立危险因素,而VLF、LF 与猝死或ICD适宜放电相关。

  尽管数据显示HRV减低与死亡率增高有关,但基于这些参数的ICD植入患者的随机对照的试验无法证实HRV在预测ICD治疗获益中的价值。HRV受损的患者更多死于心衰恶化,而非心律失常事件。


  事实上,心率变异是目前心脏再同步治疗(cardiacresynchronization therapy,CRT)中能识别心衰加速恶化的标志。另外,PEFINITE 研究显示,在3 年的随访中,HRV保留(即SDNN>100ms)的患者不会发生猝死或ICD放电。大多数商用HOLTER 系统都安装了时域- 频域分析软件。


2.心率震荡


  心率震荡分析是压力感受器介导的窦房结对室性早搏后的反应,即室性早搏后早期心率加速,之后心率减速的变化。这是压力感受器敏感性的一个指标。继发于室性早搏后的RR 间期改变细微,需专用软件计算。只有Holter 记录到≥5个室性早搏才能认为HRT计算具有可靠性。


  HRT参数异常已经记载于许多疾病的研究,有心梗后患者、心力衰竭或其它心脏或非心脏疾病,如糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暂停或结缔组织病。临床和心电图的协变量,如年龄、LVEF、NYHA分级、心率、室性早搏数量、药物和有创治疗策略都会影响HRT的结果。


  在接受指南指导的药物治疗和早期PCI 血运重建的心梗后患者中最早证实HRT异常可用于全因死亡的危险分层。FINGER(芬兰和德国的心梗后)研究证实只有震荡斜率(turbulence slope,TS)异常和NSVT与SCD风险增加显著相关:TS异常者SCD风险比正常者高3 倍。REFINE(心梗后无创检查风险评估)研究显示:心梗后10~14 周的HRT异常可预测心源性死亡的一级终点事件或心梗后EF<50%者的心脏骤停复苏。心梗后6 周TS异常可用于识别在随后24 个月随访中出现心律失常事件(如室颤或有症状VT) 的LVEF<40%的患者。REFINE 研究和CARISMA研究的联合分析显示,在对急性心肌梗死患者进行2 年的随访中,TS不增加可导致致死性心律失常风险升高7~10倍。对于心衰患者,HRT异常与全因死亡增加和心衰恶化相关。另外,针对轻到中度心衰的门诊患者的MUSIC 和GISSI- HF 研究显示,异常的TS不仅能预测总死亡率,而且能预测SCD 和/ 或ICD 适宜放电。HRT 异常似乎在LVEF>30%这部分患者中识别高危人群特别有价值,并经常用来联合心律失常的基础(低LVEF)、复极不稳定(如TWA)和自主神经张力异常(HRV)进行积分以评估风险。REFING 研究显示:HRT异常合并TWA 异常的患者心律失常事件风险增加4 倍,而MUSIC研究证实TS异常、SDNN减低和复极动力学增加(QT/RR)的联合与心衰和EF>35%的患者猝死风险增加有关。包括HRT在内的联合评估价值也同样见于GISSI- HF研究。

3. QT变异性及动力学

  对于评估复极而言,QT变异性(QT variability,QTV)的测量在长度的变化意义大于形态学的变化。

  大约有15 种不同的QTV测量方法。QTV评估的技术难点在于T波终点的确定,导联间的差别以及T振幅的影响。QTV研究是连续测量RR 和QT,避免用相关性推断。尚缺乏重要的标准化,包括技术需求、记录时长、最适合测量的导联及处理自主神经系统、呼吸、昼夜节律和药物影响的方法。QTV研究入选了3500 例患者,重要的制约因素包括:①尚未建立QTV正常值;②对风险增高的切点尚未达成共识;③QTV研究尚未提供其指导治疗能力的证据。


  不同的方法学被推荐用于评估长程心率对QT间期的依赖性。已建立了一定的原则和较好的方法如下:①心率相关的QT间期(QTc)存在昼夜模式;②长程评估QT- RR 之间的关系;③QT变异指数。有些计算方法已植入商用Holter 系统,正在成为临床常规应用。


  QT- RR 动力学即表述QT 间期时长与即刻前一个RR 间期的关系,反映依赖于周期的动作电位时长。分析QT- RR 之间的关系需要记录不同的心率,24h 监测记录比较合适。缺血性心脏病、遗传及获得性LQTS(其不同基因型QT- RR 曲线不同)以及

  Brugada 综合征患者QT- RR 动力学可发生改变。
  QT动力学改变的患者可能恶性心律失常的发生率更高。
  QTV指数通过计算复极变异性与HRV的比率来测量复极易变性。它评估QT间期及U波时长的每搏变异的同时,还评估QTV及RR 间期变异校正的昼夜节律。在急性心肌梗死或心力衰竭以及心脏骤停复苏的患者中,QTV指数增大与全因死亡和心血管死亡均相关。


  最新的关于室性心律失常和SCD的ESC 指南不推荐无创技术用于早期心肌梗死后的危险分层,因为基于Holter 的各项参数敏感性和阳性预测值均较低,包括T波电交替定量分析。然而,改善这些结果的努力仍在持续进行,因为猝死经常发生于那些LVEF不足以进行危险分层的人群中。热议的话题是多参数方式混合的自主神经张力和复极异常的预测因子是最具希望的。缺乏临床试验去评估这些参数指导治疗干预预防SCD的能力是其主要缺陷。

 

六. 临床适应证———在特定临床情况下评估并分析药物和非药物治疗初治心律失常的有效性和安全性

1.室性心律失常

(1)室性早搏监测

  动态心电图有助于对室性早搏进行检测、量化和形态学的评估,通过评估室早负荷以寻找“心动过速性心肌病”的潜在原因,以及症状(如剧烈的体力活动或情绪压力)与心电图表现之间的关系。动态心电图可以分析室性心律失常与之前心率、复极变化(如一过性QT间期延长),或心肌缺血之间的关系。

  这些因素对于指导和评估治疗的有效性和安全性十分重要。三导AECG适用于室性心律失常负荷的检测和定量。然而,12导记录仪可更有效地诊断出室早的来源(并揭示室上性差异性传导作为宽QRS波群的原因),这有助于指导射频消融术式。

(2)室性心律失常的药物治疗

  室性心律失常的治疗有时旨在缓解症状和/ 或抑制频发室早导致的左室功能障碍。来自20世纪80年代Holter 在抗心律失常药物疗效评价中的数据表明,抗心律失常药物治疗有效的标准是单发或成对的室性早搏减少75%或室速减少90%。然而,这些观察是基于重复的24hHolter 记录。新近数据显示,由于重复性差,24h的监测不足以可靠地证实抗心律失常治疗的效用。


  对疑有慢快综合征症状或临床怀疑副作用与自律性和传导性降低有关的患者,应在药物治疗前或随访期间常规行AECG检测窦房结自律性和/ 或房室传导阻滞。需用降心率药物的患者出现显著心动过缓时,应有起搏器植入保驾。AECG监测可用于接受抗心律失常药物治疗的患者,以监测一过性QT间期过度延长(特别是发生停搏的患者)、恶性的室性异位搏动(紧密偶联或R on T现象),或无症状的尖端扭转性室速发作。在某种情况下,用药初始时也可住院进行心电监护,以监测QT间期过度延长。


(3)射频消融术的疗效评估

  在有症状的频发室早患者中,导管消融术是Ⅱa类推荐(证据水平B),特别是对于那些左室功能障碍且没有其它心室损伤原因的患者。导管消融术治疗室性心律失常的疗效在术中或术后短期即可进行评估。EHRA/HRS对室性心律失常导管消融的专家共识建议在导管消融后应监测VT复发。在未植入ICD的患者中,应使用12 导心电图或AECG监测记录有症状性的心律失常。为检测消融术后无症状的心律失常复发,建议每6 个月采用下列方式监测:①随访4 周期间进行AECG监测,包括症状触发记录和无症状发作的每周传输;②24 到72h Holter 监测;③30d自动触发事件监测或AECG。根据EHRA/HRS专家共识,需要至少进行6~12 个月的定期随访监测心律失常,以评估消融的疗效。


2.心房颤动


(1)心电图记录方式


  由于房颤的症状很大程度上是非特异性的(或不存在),延长的AECG记录有助于明确是否需要额外治疗(如起搏器),以助于安抚病人,并以此推断长期预后。此外,其它导致症状的心律失常病因(如房扑、房速、房早等)通常与房颤不同,尤其是用多导联记录时。值得注意的是,房颤可由其它心律失常触发,例如AVRT或AVNRT,尤其是在年轻患者中,因此在选择适当治疗前对其确诊十分重要。有些病人表现出了高负荷的心房异位搏动,这也可以触发房颤,若24h 的记录包含了1000 个以上的房早,则可能作为“触发灶”射频消融的候选者。


  房颤定义为至少持续30s 以上,但这并不是基于任何房颤持续时间和病人预后的数据分析。在临床实践中,同样考虑房颤频率、持续时间和症状。房颤患者的持续时间和发作频率差异很大。因此,选择AECG 捕捉房颤将取决于记录的持续时间和连续性。AECG可量化心房和重复性的异位搏动、最短和最长的房颤持续时间、房颤的负荷、房颤时的室率,以及房颤起始和终止的模式。短时程24~72h的Holter 最适合于频发的阵发性房颤或持续性房颤患者。对于发作不频繁的房颤患者,患者激活事件和循环记录仪一次可以使用几个星期。这些设备在记录有症状时及原因不明或症状不明确的心律不齐,特别是发作不频繁的心电图特别有用。自动触发装置的诊断率高于标准的24h Holter 和30d 的循环记录仪。尽管这些监测仪可以检测出心律失常(如房颤)的发作,但它们的算法设计不包括心律失常的偏移量。因此,不能连续性的明确AF 的负荷信息。贴片监控仪和MCT是最完整的门诊ECG记录,增加了检测房颤的可能性,并能精确的提供记录时间内房颤的负荷情况。


  只依赖症状(患者或医生)可能会导致误诊———包括高估和低估AF发作。这对评估治疗效果(包括介入消融)有重要意义。事实上,导管消融可能会增加无症状AF事件的比例,可能消融改变了心脏神经的因素。由于大多数患者没有植入装置,延长的AECG有助于精确AF定量和相关的心室率。

(2)隐源性卒中

  在经过初步全面评估(包括12导心电图和住院遥测监测以及神经系统检查)后,仍有25%的缺血性卒中无法解释,即“隐源性卒中”。心房颤动和相关血栓形成是缺血性卒中最常见的心源性栓塞。因此在隐源性卒中患者中识别房颤至关重要。出院后行AECG记录对于隐源性卒中患者具有特殊效用,尽管房颤检测对于患者选择、AF 的定义以及监测的持续时间敏感。不确定AECG最短需要监测多久,而30d的记录可识别高达20%的房颤患者。最近一项涉及572名患者的随机临床试验,将30d AECG监测与24~48h 的Holter记录进行比较,结果发现,持续时间超过30s的房颤的检出率,两者分别为16.1%和3.2%,而持续时间超过2.5min 房颤的检出率分别为9.9%和2.5%,进而伴随抗凝治疗的处方增加。如果监测更长时间,那么AECG可能会因不能耐受而被限制,而一个随访6个月的使用短时AECG监测对照的试验表明,ILR 可能会更有效地(6 倍)提高持续时间超过30 s 房颤的检出率。最优AF监测策略和监测时长尚未确定,这将取决于成本效益、患者接受和依从性、AF定义的阐明以及减少卒中的特定手段。

(3)急性治疗评估———“pill- in- the- pocket”方案

  对于发作不频繁但有致残性的房颤,一种备选的急诊室治疗方案是“pill- in- the- pocket”策略。

  AECG监测可为门诊患者提供重要的疗效和安全性数据,即在应用抗心律失常药物之前,或自我治疗之后,明确房颤的发生和终止,明确是否成功,或是失败并需要其他备选策略。AECG还可捕获可能出现的并发症(如终止后停搏)。

(4)治疗后评估- 药物治疗


速率控制


  目标心率要求在静息时不超过80bpm(Ⅱa 类推荐),而Holter 监测的平均心率<100~110bpm(Ⅱb类推荐)。残余症状相关的心率监测应个体化,可能需要额外心电图记录,例如心力衰竭和/ 或心室功能障碍的而患者。


节律控制


  节律控制策略的目标是抑制或减少有症状房颤的患病率。因此,为明确房颤是否存在,特别是残余症状不明确或静息ECG 不能确诊时,有理由行AECG。

药物治疗的安全性


  对于不需要住院治疗且已应用抗心律失常药物的患者,可用AECG进行门诊监测。Ⅰc类药物(如氟卡尼、普罗帕酮)可将房颤转化为1:1 传导的房扑,或加重已有的传导异常,导致室内传导时间延长或房室传导阻滞。Ⅲ类抗心律失常药物有并发尖端扭转性室速的风险,尖端扭转性室速发生前可出现QT间期延长(特别是停搏后)、显著的U波、TWA,以及更频发的室性心律失常。如果已选择门诊起始治疗(FDA未许可应用多非利特,但不禁用索他洛尔),那么在起始治疗前以及调整剂量期间应用AECG监测可能是合理的。许多抗心律失常的药物(如胺碘酮、决奈达隆)可能加重窦房结或房室结功能障碍。显著的心动过缓和/ 或与症状的关系可通过延长心电图记录来证实。

射频消融治疗术后评估

  许多中心提倡早期随访心电图记录。术后监测对于评价成功和确定后续治疗是必须的。房颤完全消失是一个很好的结果。在早期“空白期”的复发可能需要治疗。在术后2 周出现的极早期的房颤事件可能预示远期失败,而在空白期的房颤可能预示着需要二次手术或更多药物治疗的可能性。在消融后的最初几周内加强监测可能有助于管理患者预期,在病人经历微妙或不明确的症状时,为其提供确认,并在空白期结束时帮其决策是否停止抗心律失常药物。HRS指南建议:①患者就诊常规进行心电图检查;②1 年复诊时行24h Holter 检查;③“定期记录和在症状发生时的事件”,在消融术后或阵发性房颤后持续监测3~12个月。对于持续性房颤,本文建议每6 个月行24hHolters 检查和事件驱动的ECG 监测。然而,对于延长的或频繁的心电图监测而言,医保可能存在问题。

3.药物试验和安全性(QT间期和心律失常评估)

  药物引起的QT间期延长被认为是许多常用药物的副作用。QT间期延长容易诱发室性快速性心律失常如尖端扭转型室速、室颤,而这些心律失常会导致晕厥、心脏骤停或猝死。在日常的临床实践中,标准12导联心电图用来评估QT间期延长,而遥测监测、事件记录仪或动态心电图监测用于评估心律失常。


  制药企业研发新型化合物需要在临床前期和临床研究的早期阶段评估该化合物潜在的致心律失常作用。在许多情况下,QT间期的研究是必须的。最近,全面QT研究已经采用带时间表的标准12 导联心电图记录来反映血浆浓度和/或药物代谢。随着数字高分辨率应用技术的增多,12 导联动态心电图从持续的记录中提取ECG信号,获得明确的12 导联ECG信息的同时,还可以对心律失常进行更深入的持续评估。来自5个全面QT研究的近期数据采用了连续的动态心电图监测,通过分析更多的心动周期进一步降低了QT测量的变异性。这种方法证明,动态心电图监测在早期的Ⅰ期和Ⅱ期研究中能够以较小的样本量对QT间期延长进行有效的评估,而无需进行额外的费用昂贵的QT研究。采用动态心电图监测可进一步增强对药物暴露的QT反应的分析。


4.动态心电图监测心脏植入装置患者中的应用

  动态心电图监测对心脏起搏器植入术的指证评价至关重要。在某些情况下,对已植入起搏器患者也可做出有价值的评估,虽然目前植入式的电子设备(起搏器、ICD和CRT)均拥有复杂的远程监控功能,能够评估设备本身的各类性能以及检测各种心律失常。然而,动态心电图监测有助于心律失常的分析,后者对于设备的正确程控是必要的。只有设备能够正确程控,才能避免不合理的医疗干预,合理诊治患者,准确检测设备故障。

(1)植入适应证和植入前评估

  对于拟行CRT植入术的患者如果怀疑其合并一过性左束支阻滞,可给予动态心电图监测。对于房颤患者,行CRT植入术前需要仔细分析其心室率控制情况以确保术后双心室起搏治疗的有效性。如果药物控制心室率效果不理想,可于CRT植入术后行房室结射频消融术来达到控制心室率的目的。一项12导联动态心电研究发现,即使能很好的控制心室率、双心室起搏比例也很高,依然有间断出现的左室失夺获或者频繁发生的融合波和/ 或假性融合波会竞争起搏,预示着CRT应答低下。


  动态心电图监测可提供关于植入起搏器类型的有价值的建议,比如在选择单腔还是双腔起搏器方面等。病态窦房结综合征首选DDD起搏,以最大程度抑制心室起搏。在建议植入ICD的患者中监测到频繁发生的、甚至无症状的房性心律失常和/ 或缓慢性心律失常提示其应当植入双腔装置,因为该亚组患者在后期应用抗心律失常药物后进行随访或者追踪快速性心律失常负荷时可能需要永久起搏。


(2)评价随访过程中技术的进步和临床经验

  起搏器植入术后常规心电图监测并非必要。起搏器植入术后患者主要会出现心肌电位抑制、干扰,起搏器介导的心动过速等心电异常。这些异常在患者的Holter 记录上不常出现,远期监测也许可以检测到并报告出来,如果确实会发生的话。然而,动态心电图可以帮助把临床症状与心律失常、设备功能异常关联起来。比如,动态心电图可用于评估植入装置患者活动时的起搏器上限频率行为,表现为文氏或2:1 房室阻滞,植入装置可据此重新编程。


  当患者出现症状提示可能发生设备故障时,可应用动态心电图监测。比如出现间歇性失夺获或感知异常,可导致临床上显著的停搏或心动过速。此时对患者的常规问诊并不能揭示出与临床症状相符合的病因。值得注意的是,植入起搏器患者经常可出现非起搏器相关的晕厥。在一份报告中,只有4.9%的患者因心脏起搏器功能障碍出现晕厥。


  通过设备软件和检索诊断对房性和室性心律失常进行的评估并不总是完善的。动态心电图可对房性心律失常进行定性和定量评价以指导治疗。对于频发室性早搏的患者可行射频消融术治疗,12 导联动态心电图可以协助评估早搏的确切形态以及室速发作情况。此外,加速性室性心律因频率低于室速频率检测阈值,其发作时检测系统不能做出正确评估。

  尽管随机临床试验的结果提供了ICD装置初级预防的最佳编程,动态心电图监测和运动试验有助于在某些困难病例对ICD装置进行个体化设置。

  从CRT植入术中获益主要取决于双心室起搏的有效性,设备编程应保证双心室起搏最大比例(>98%双心室起搏)。根据2012 EHRA/HRS 对于CRT的专家共识,长期的动态心电图监测可对难以捕捉的一过性、阵发性的室性或房性心律失常进行定性、定量分析,还可根据心律失常的变化过程及特点进行诊断与鉴别诊断。动态心电图可以评价起搏的融合波和/或假性融合波,它们的出现可能会导致CRT植入患者双心室起搏比例评估虚高。据Kamath等报道,在对植入CRT的房颤患者进行的小样本分析中,设备记录到超过90%双心室起搏,而12 导联动态心电图中发现高达53%的患者出现融合波和/或假性融合波,而且CRT应答率更低。因此,这种评估尤其应该推荐用于CRT植入术后随访期内无应答的患者以及开始有应答之后应答减弱的患者。


  随着植入装置数量的增加和使用年限延长,植入后因装置出现问题和/ 或并发感染而不得不移除装置的患者逐渐增加。甚至在移除装置之前就应当建立再植入的需要,因此推荐用一种程控起搏频率低于心脏固有频率的设备来监测临床症状和心电图。欧洲和美国指南都强调器械移除之后需要根据个体化的风险- 获益比重新仔细评估再次植入的适应证。


七. 院内心脏远程监控和持续心律监测

  院内心脏远程监控和持续心电监测是用于心律失常检测和治疗的重要医院资源。尽管应用广泛,但是除了最近对报警疲劳的风险识别以外,其在筛选风险患者和预警管理方面的应用仍缺乏证据。


1.技术方面


  硬连线的持续心律监测系统是通过以数字或模拟信号传递数据的电缆连接到监测设备的,此类设备适用于重症监护室中无法活动的的危重症患者。


  心脏远程监控指的是通过射频信号对无线数据进行远程传输及远程监控,应用于内外科病房中那些允许下地活动的患者。院内远程监控系统通常包括3个、5个或6个导联,少于传统的12 导联。导联数目减少具有简化连接流程、减少护理的工作量以及体积小的优点,但却削弱了其通过持续ST段监测来检测心肌缺血的能力。


  持续心律监测系统的传入和传出通路的功能均需完好。注意备皮、电极位置和设备连接是关键的第一步。在一项研究中发现,26%的电极位置放置错误,而教学培训可立竿见影地改善上述错误对监测信号质量的影响(通过减少噪声伪影)。心律失常的识别要求认真对待临床报警,同时要有足够的医学知识能够区分噪声伪影和真正的心律失常事件。假阳性可能导致不适当的医疗干预。心律失常的识别及报告的职责并未标准化,在医院内从护士到监控技术员,甚至有些情况涉及非临床工作人员,差别是非常大的。传出通路包括通过初级临床服务、指定的快速反应或编码团队针对特定的节律异常给予相应的治疗。


2.报警疲劳


  标准的报警默认设定值一般相当高敏,以免遗漏重要的临床事件,但也会导致其特异性较低。报警疲劳定义为大量的仪器报警中只有一少部分是临床事件相关的,从而导致应答人员脱敏,可能会产生潜在的严重不良临床后果。对报警疲劳的危险反应包括对临床报警充耳不闻,不适当的应用报警暂停以及调整报警参数来避免警报。这些做法的潜在问题是,72%到99%的医院报警没有得到立刻的临床关注。远程监控诊断率低下,在一项评估了超过2000例非ICU患者的研究中,远程监控的结果只对7%的病例处理产生影响。相反的,由报警疲劳导致的包括死亡在内的严重不良事件远不止已报道这些。联合委员会颁布的2014 年患者安全计划要求各大医院要在2016年之前确立有效的警报管理政策。


  解决报警疲乏可以改善临床预后。仅仅用细砂纸改善备皮以及调整每日电极位置就可以使报警率降低46%。在普通内外科病房中,经验性调整默认心率设定值(上限在130~135bpm;下限在40~45bpm)可以安全地减少临床报警。


3.标准心脏远程监控


  选择患者十分重要。监测心律失常发生率很低的低危患者可能会产生比例过高的假警报,包括噪声伪影和心电图导联故障。例如,一项研究发现,某些主诉胸痛但常规心电图并无阳性发现的低危住院患者,住院期间心律失常阳性检出率仅为1.5%。


  2004 年AHA临床指南遗漏了许多常用的远程监控指证,包括卒中评估、低氧性呼吸功能障碍、致心律失常性的酸碱紊乱以及应用致心律失常药物(多非利特、索他洛尔)或某些非法药物(可卡因、安非他命及酒精中毒)的应用。令人沮丧的是,一项针对近9000 例患者的纵向评估报告发现,20%的非ICU心脏停搏发生于未被监测的患者。标准化监测指证能否通过削减掉一部分低危患者而安全减少临床警报尚不明确。重要的是,根据远程监控指证进行分层的心血管事件发生率尚未报道,对于每个危险分层发生心律失常事件的相对检出率大家也是拭目以待。未来仍需进一步的研究明确分层事件发生率,以及与标准化相关的预后。


4.集中监控


  既往的研究已经证实,一个专注的持续心律监测系统的“观察者”可提高识别真正心律失常事件的准确率,包括减少持续性室速事件的发生———这可能归因于对非持续性事件的早期发现及干预。然而,对多个屏幕进行持续人力监控可行性欠佳且花费较高,并使得护士分身于患者护理及患者宣教。自动电子警报尚有前景,但过度的依赖这些会产生报警疲劳。


  克利夫兰诊所开创的一项创新性的解决方案创立了一套场外监控设备(中央监控室),它可以为其主要的院区和关键区域的医院提供连续24/7h 的监控。其优势包括较少的干扰正常的医院活动,人员和监控资源的集中化,并在多家医院之间使监控标准化。在这个模式中,一个监控技术员可对多达48 个患者进行持续的监控,包括心脏和脉氧、呼吸频率、血压、呼吸机预警以及神内科病房的颅内压监测并整合至患者的电子病历中。主技师(如观察者的监督者)可帮助对实时的复杂心律失常进行解读,指导进一步处理。通过直接手机联系或应用急救电话与护士联系,避免延误报告所发现的预警或心电改变,必要时可直接与快速反应小组联系。监控技师的教育背景通常包括通过心律失常识别训练,成为认证的心电图技师或认证的节律分析技师。中心监控虽然很有前景,但其预后和可行性尚未明确。


  远程监控在ICU/ 急救部门中对处理急性失代偿患者做出迅速反应具有潜在的优势。它可以减少患者不必要转运频繁转运从而减少住院花费。当医生不在床旁的时候,对紧急情况的迅速反应也容易的多。简单按一下按钮就可以联系到护士及医生。在已启动所谓E- ICU系统的医院,住院日缩短,死亡率及患病率降低。E- ICU系统分两种:集中化的和非集中化的模式。前者由一名重症医学科医师和训练有素的重症护理护士构成一个中心单元,并可以通过双通道音频及视频连线指导床旁护士。非集中性的模式是更加私人化方式,通过外部因特网连接到远程电脑。例如,一个循环性休克的患者可以立刻接受床旁远程监控和超声心动图检查。E- ICU可以提供对住院医师施行的操作的监督。整体上讲,E- ICU对于地方医院具有优势,减少至三级医院的转诊率,使患者接受最好的重症监护治疗,并改善患者预后。


八. 远程监控心脏康复


 远程康复是在居家或社区环境下就能有效提供优质康复治疗的一项技术,它也许能提高康复治疗的普及程度以及患者对康复治疗的依从性。


  家庭式心脏康复方案在上世纪80 年代初期问世,通过电话传输进行心电图监控,其有效性及安全性皆获得了肯定。在患者心脏手术过后的4周内,电话传输式运动监控系统在改善心脏功能方面取得的效果不亚于医院内的标准康复治疗方案,并且在术后能显著的降低危险因素和提高运动耐量。透过提供监测、教育、精神支持、互动式激励工具等相结合所产生的综合式远程医疗服务将可能有效地监控心血管危险因素以及大幅地影响发病率和死亡率。


  家庭式远程心脏康复对于心衰患者也是可行且安全的。8 周的训练计划之后,各项指标如NYHA心功能分级、峰值摄氧量、6min 步行距离、生活质量评分等均有明显的改善。此外,在训练期间并未出现明显的不良症状和体征,也未发生过任何一起患者需要紧急停止康复计划的事故。然而,远程医疗系统在管理慢性心力衰竭患者上的成效上并未获得明确的证实。虽然一篇考科蓝合作组织的综述和荟萃分析中指出远程医疗(结构性的电话支持或遥控)显著地降低了心衰相关的住院率,但这项结果并未被随后的两个大型随机对照试验所证实。

 

九. 数据管理以及法律方面的考虑


1.与电子健康记录的结合


  目前人们对AECG监测系统与患者的电子健康报告(electronic health record,EHR)进行整合表现出越来越大的兴趣。整合的实现需要基于医疗信息交换标准(Health Level Seven,HL7)基础上的一个接口(双向接口优先),此标准提供了转换、整合、共享和电子健康信息检索的流程(图3)。最常见的是,构建PDF文件来罗列由AECG系统获得的事件或者在指定的监测时间内获得的数据(例如:每天、每周、和/或监测总结报告结束的时候)。可以手动将PDF文件连接到患者的EHR,或者通过自动的接口直接将PDF文件与患者的EHR 整合。通过HER 的信息,临床医生可以对患者的检查结果进行回顾,通过PDF含有的信息对患者进行直接评估或通过URL链接内包含的信息进行间接评估。


2.法律相关的考量


  目前可用的自动触发循环记录仪和动态心血管遥测系统主要是通过蜂窝网络将无线数据转换为一个独立的具有诊断意义的监测设施,因此需要一个机制来处理24/7/365 传入的数据,而这个机制是确保能快速鉴别和治疗潜在的危及生命的心律失常的基础。如果患者监测一次的时间为一个月,那么临床医生就要对累积的大量ECG数据进行回顾。系统制定医生的通知标准,然而这些标准往往过高地估计了所捕获的心律失常的意义,造成没必要的医疗资源浪费。因此,为了避免出现因非紧急心律失常事件发生过度通知的现状,强烈推荐建立一个具体的特定的通知标准。表4概述了通知标准,这个标准大大地减少了患者非必要的紧急呼叫和对临床医生过度频繁的通知,从而确保患者在发现危及生命安全的心律失常事件后的安全。希望这些完善的标准可以使临床医生对重要AECG信息的回应缺失最小化,从而大大减少法律责任。

 

十. 新兴技术


1.智能手机技术在动态心电图记录中的应用


  基于智能手机的动态心电图是一种潜在的颠覆性技术,其淡化了传统处方设备模型和医生诊断,以及病人和消费者的定义。最近推出的“智能”手表,已经有超过5000 万美国人佩戴并连接设备来追踪活动,这个数字预计将增长至1 亿6000 万以上。几乎所有的活动传感器,包括心率,以及一些胸部佩戴的身体传感器包括心电图。其记录心电图的能力日益被视为优秀运动员生物监测的一项重要要求。


  对于心律监测,一些技术将传感器连接至智能手机外壳中,记录心电图追踪,即可由患者进行理解,或传送至医生。因此,这些充当着患者- 激活间歇非循环的AECGs 的角色。就房颤而言,这些已被用于筛选和监测对治疗的反应(在编写此文时,诸如此类的一项装置已获FDA许可)。其作用在儿科人群中尤为显著。对于优秀运动员的筛选,此类的单导动态心电图记录已被证明在检测心率与心律失常及评估传导间期方面等同于12导联心电图。较新的植入式心脏植入式电子设备(如ICDs)可能通过智能手机应用程序直接传输数据。其可能有助于对这些设备进行远程监控,这些设备被认为是后续随访的标准。这就消除了由于电话不兼容、缺乏便携性和成本限制的局限而作为远程监控实现的传统障碍的当前收发器。


  由于智能手机几乎无处不在,可下载的医疗保健应用程序已经得到了广泛的应用和无限制时间的潜力,与蜂窝网络或Wi- Fi,即传输数据的能力,打破了传统的动态心电图监测模型。动态心电图可与其他传感器通过蓝牙连接,从而用来进行血压和血氧饱和度监测及合并症的监测等。与此多功能伴随着亦产生了一系列的挑战,例如,验证录音,及增加医生对大量传输、数据存储和安全的解释的负担。然而,将患者纳入其医疗过程,增加患者的参与度和遵医治疗和后续管理,有其潜在好处。


2.可穿戴式心脏复律除颤器


  可穿戴式心脏复律除颤器(wearable cardioverterdefibrillator,WCD)在患者管理方面的桥梁性角色,或暂时性代替ICD等方面均发挥着重要作用。目前的WCDS有嵌入式远程监控能力。该网络远程患者管理系统能够让医生随时监测从WCD处下载的患者数据。患者可通过基站/电池充电器下载。该设备与蓝牙连接,然后通过蜂窝网络加密并通过无线网络发送到安全的网络网站,可供存档。一旦下载完成,患者将收到屏幕上的确认信息。网络上的信息可供随时访问,仪表板页面允许临床医生根据定制的设置对多个患者进行分类。同时,可触发警报的事件包括以下内容:休克治疗,患者自身启动的心电图记录,以及在没有给予治疗的情况下检测到的心律失常(如:短程的VT)。重要的是,其亦可监测心动过缓事件和房颤的发生。当患者触发警报时,临床医生可以选择性地接收通知。心电图可经由手工记录或自动传送获取(如:SVT、NSVT、心脏停搏)。双通道心电可实现在线观看。一些记录的事件可支持ICD植入。


  除持续性心律失常监测,远程监控系统能图表合规(每日佩戴时间),患者的活动和端坐呼吸,对心力衰竭的管理也至关重要。

 

十一. 未来的需求


  1.消费者级别可穿戴设备的教育与管理移动智能手机设备的进步已经带来了一些新的消费者级别可穿戴监护设备,通俗地称为“可穿戴设备”。虽然有极少的例外,几乎所有可穿戴设备都进入了消费或零售领域,并通常没有经过医疗行政监管或审批。仅就测量心率的敏感性和特异性而言,其性能也很少被确切证实。没有足够的信息可以证明这些设备与医疗级别的基于导联的心电监测的一致性。即使如此,病人还是会带着这些数据给他们的医生,而医生甚至会信任或推荐使用这些工具来做心率监测以筛查心律失常。因此有必要建立一个针对这些应用于临床场景的消费者级别设备的管理架构,并由医务人员对患者进行设备风险与局限性的教育,以避免不适当地依赖这些消费者级别的可穿戴设备,并保证医疗管理机构批准过的动态心电监护设备在合适的时候能够得到应用。


2.数据解读的决策支持和精准医学


  随着技术的进步,心电监护设备检测时长不断增加,检测出的心律失常将可能呈指数增长。例如,佩戴集成于贴片的心电监护装置长达14d 后,在48h(传统的动态心电图监测时长)之外额外发现房颤的机率是非常大的。随着新型设备在更长的监测时程中可以发现越来越短的心律失常事件,这些事件的临床意义可能并不明确,而医生也会因治疗方案比如是否启动抗凝治疗而困扰。当前的决策模型需要有进一步的改进以指导临床医生。来源于患者的非侵入性或植入性监护设备的大数据,与从电子健康档案获得的临床事件结合,将有助于提供更个体化的长期及短期事件风险评估,以及治疗方案的潜在获益或危害的评估。新的分析技术,如机器学习,可以帮助识别通常基于心律失常负荷或标准多参数回归分析技术不能识别的风险类型,尤其是当采用贝叶斯方法学而不是频率论方法学的时候。类似的技术可以帮助临床医生更准确地对住院病人远程监护情况下发生的事件,比如晕厥,进行更准确的危险分层和分诊。


3. 借助电子病历或相关的电子病历系统管理及整合数据


  目前大多数监测方法提供给临床医生的数据和解读只是一个报告,而不是结构化的或原始数据。这些对临床医生有帮助的报告大部分以单独的电子文档形式,如图片和多媒体影音等,被扫描或输入电子病历系统。这些数据通常不能与其他结构化电子病历整合,例如生命体征、实验室检查或药物。因此将结构化的动态心电图数据导入电子病历系统的方法应该被优先考虑。


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