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长程心电监测可指导隐源性卒中的诊断治疗。

 

一、隐源性卒中进行房颤筛查的必要性

根据TOAST(trial of org 10 172 in acute stroketreatment)分型,缺血性卒中可分为大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他原因型及原因不明型,存在多种危险因素无法确定病因的卒中也归于原因不明型。因此,隐源性卒中是一个排除性诊断。隐源性卒中具有高复发率(一年复发率可高达30%),且无法基于发病机制进行有效的针对性治疗,这使隐源性卒中的治疗和预防成为一个严峻且具有挑战性的问题。CRYSTAL(the cryptogenic stroke and underlyingatrial fibrillation)及EMBRACE(event monitor belt for recording atrial fibrillation after a cerebral ischemic event)这两大里程碑式研究,证实长程心电监测可提高隐源性卒中患者的房颤检出率,从而增加抗凝使用率。尽管CRYSTAL研究缺少有力的卒中复发减少的临床终点,但改变了筛查出房颤的患者的治疗策略,大多数患者启动了抗凝治疗。这两个试验强调了对隐源性卒中患者长程心电监测的必要性,其意义超越了2014年美国心脏协会和卒中协会(AHA/ASA)的隐源性卒中指南所推荐的“30天监测”。

 

二、长程心电监测可提高房颤的检出率

目前证据表明随心电监测时间的延长,隐源性卒中患者房颤的检出率增加,3 d以下为5%,1周或更长为15%,3个月为30%H0。卒中事件发生后尽早开始监测,也可提高检出率,卒中后5d内开始监测可提高检出率至12.5%。而SMART研究则提出,卒中后的房颤检出率以10 d为单位规律分布,卒中后第一、二、三个10 d的分布比例分别为45%、31%、24%,因此卒中后仅持续1周的监测可能会漏诊55%的房颤。移动遥感监测手段可捕捉

到持续仅几秒钟的PAF片段,而植入式事件记录仪只能监测到2 min以上的房颤节律。通过选择性筛查隐源性卒中患者,可进一步将房颤检出率提高至21%¨,有证据提示隐源性卒中患者中AF检出率较明确病因的卒中患者高。

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